推廣安寧療護面臨法律政策社會觀念等諸多障礙
安寧療護進入醫保是實現緩和醫療關鍵因素
對話動機
經過社會各界人士的推動,緩和醫療(安寧療護)已經在我國部分地區推開試點,已經有超過3萬人簽署了生前預囑,選擇安寧療護。但在全社會推廣安寧療護,仍有很長一段路要走。
那么,對于安寧療護,實踐中存在著法律政策、社會觀念、醫療服務提供能力等方面的障礙,是否需要出臺專門法,保障醫療機構實施安寧療護?圍繞這些問題,《法制日報》記者與專業人士進行了對話。
對話人
北京生前預囑推廣協會會長 羅點點
《法制日報》記者 陳 磊
每年約500萬人經歷臨終狀態
記者:北京生前預囑推廣協會自成立以來,一直在普及生前預囑,推動緩和醫療(安寧療護)在我國落地實施。可以說,這一目標已經初步實現,不但全國政協就此問題進行了專題調研并“推進安寧療護工作”,而且主管部門也針對安寧療護出臺政策和配套文件,推動在全國一些地方開展安寧療護工作試點。目前,各地安寧療護中心已經紛紛建立。此外,截至目前,已經有超過3萬人簽署了生前預囑,選擇安寧療護。
但從目前來看,在全社會推廣安寧療護,仍有很長一段路要走。畢竟,在推廣緩和醫療過程中,使患者了解、接受、選擇緩和醫療,實踐中存在著法律政策、社會觀念、醫療服務提供能力等方面的障礙。
羅點點:對緩和醫療需求的判斷,一般來源于年人口死亡率(數)、老齡化和危及生命疾病的患病(死亡)率(數)。癌癥發病率雖然也是指標之一,但不是唯一指標。我掌握的有關數據是,中國年死亡人數將近1000萬人。慢病在全部死因中占比高達86.6%,每年大約有500萬人經歷臨終狀態。這可以作為我們推廣緩和醫療的背景數據。
上面提到的所有方面的障礙,在某種程度上,都是推行緩和醫療時需要克服的。但根據世界衛生組織的建議和世界緩和醫療推行的經驗,政府是否切實負起責任、是否作為緩和醫療的推行主體則是最重要的因素。
緩和醫療幫助人們盡量無痛苦、有尊嚴地離世,這是公民的一項基本權利,而是否將其納入國家保障制度,是這項基本權利是否能實現的最關鍵因素。
近年來,國家層面已經出臺了一些政策,但緩和醫療何時能真正在全國落地、到位還不好說。到位的標志包括但不限于:通過購買服務的方式建立全國生前預囑注冊中心,將緩和醫療納入國家醫保支付范圍,制定相應的法律和教育、培訓、職業制度等作為保障。
推行安寧療護可有多種保障方式
記者:每一個生命都應該被尊重,特別是在生命即將走到終點時,應該有權利選擇怎樣被對待。北京生前預囑推廣協會倡導的生前預囑,就是希望患者在住院后可以要求醫療機構提供緩和醫療。
但有觀點認為,如果這份生前預囑在醫院使用時遭到患者家屬不認可,是會引發醫療糾紛的。因此,一個非常重要的問題是,生前預囑作為患者本人在意識清醒的狀態下表達明確的意愿,須有法律上的約束力,同時必須明確醫療機構據此實施安寧療護時不能再承擔法律上的責任。
羅點點:從世界范圍來看,使用生前預囑并保障其有效有多種(法律和非法律)方式。
比如美國和我國臺灣地區都是通過專門法來規范生前預囑的使用。但也有許多國家和地區并沒有出臺專門法,生前預囑和緩和醫療的推行仍然順暢。比如日本是由厚生省以臨床操作指引的方式規定,臨床醫生在接診病人的第一時間要了解患者對終末期的要求,并將其放入病人檔案實行病案級管理。
日本人特殊的因國土狹小產生的“不給別人添麻煩的”文化心理,加上針對老年人的比較周全的介護保險制度,是只需用專業人員的職業規范就可保證生前預囑和緩和醫療比較順暢推行的前提。
記得我們考察時曾問日本的醫院管理者,在日本大約有多少人選擇臨終放棄過度搶救,不使用生命支持系統。后來得知,日本人幾乎不會在疾病不可治愈的臨終狀態時選擇使用人工方式支持生命。如果因特殊原因有這種需要則要提前申明,而國家醫保制度拒付所有費用,需病人本人全額付款。
再比如我國香港地區,政府組織的咨詢小組在對全世界的基本情況做了透徹的調研后,建議香港特區政府在不違反現有法律的情況下,以政府為主體,以慈善公益機構為助力,推行生前預囑和緩和醫療。就我們目前的認知,香港地區的經驗非常值得我們借鑒。
生前預囑法律效力亟需提高
記者:一種新的做法要在我國落地生根,需要考慮本土的傳統,并以適當的方式與傳統相結合。而我國的特點之一,就是屬于成文法國家,國家通過制定系統的法律法規對社會利益進行調整。我們是否應該建議出臺專門法,保障醫療機構實施安寧療護?
羅點點:承上思路,我國大陸公民擁有和使用生前預囑“我的五個愿望”不違反任何現行法律。不僅如此,我國憲法中規定對公民健康生命權的有關條款,以及2009年12月通過、2010年7月1日起實施的《中華人民共和國侵權責任法》,臨床上一直實行的保障患者知情同意權的告知和簽字制度,對此都是支持和認同的。
我們現在需要做的是,提高生前預囑的法律效力。對此,我們現在還不能通過公證的方式實現。我國公證事項是有“清單”的,而“生前預囑”既不是遺囑,也不在可公證項目清單上。我們咨詢的結果是:生前預囑屬于不能公證事項。
是否應在將來通過專門法來保障生前預囑的完整法律效力,圈內多有爭論。我們認為,既然能在憲法和法律的范圍內開展工作,就不必等待專門法出臺。
記者:對于疾病狀況的判斷,家屬其實并沒有優勢,畢竟大多數家屬并不掌握專業醫學知識,難以做出專業的判斷；其次,家屬基于傳統的親情、倫理,難以承受非積極治療所帶來的心理負擔。從這個角度上看,我們還是應該將判斷是否適用安寧療護的權利交給專業人士,也就是醫生,由醫生依據臨床操作指南確定的標準進行評估、判斷。
羅點點:判定患者是否應該進入緩和醫療,是一個應由醫學專業人員解決的醫學專業問題。各國的臨床指引中有不同表述,但這對專業人員來說,不是一個高難度而是應該掌握的臨床技術。北京生前預囑推廣協會倡導的“我的五個愿望”的填寫聲明中,也明確地指出了這一點。
